写真・ビデオに関する著作権利用承諾書兼肖像利用承諾書

（※会議・イベント毎に適宜編集してご利用ください）

一般社団法人情報処理学会御中

以下の会議で撮影・配信した、もしくは撮影・配信する写真・ビデオの著作権及び私の肖像権につき、以下に定める使用範囲等において貴会が無償で利用することを承諾し、将来にわたって異議を述べません。貴会が利用により対価を得ても私に還元されないことを確認しました。
貴会が下記に定める範囲で利用する限り、貴会が私の所属および氏名を公開することに同意し、あわせて、著作者人格権を行使しないこと、貴会以外の第三者への著作権の譲渡または排他的な許諾は行わないことを約束します。
講演にあたっては、「講演（ビデオ会議を含む）での使用コンテンツのガイドライン」を遵守します。
開催日時：○○年○○月○○日○○時から
会議名・イベント名：○○○○
撮影者／録画者：○○○○
使用範囲等：
・参加者への配信/事前参加申込者を対象とした見逃し配信の提供
・会誌「情報処理」への掲載
・貴会Webサイトへの掲載
・貴会のSNS等の広報活動への利用
・ビデオ販売［○○年○○月○○日まで／永続的］（※どちらかを削除してください）
・第三者からの転載申請［貴学会に一任する／都度許諾が必要］（※どちらかを削除してください）
・（※その他に使用が必要な場合は加筆してください。必要ない場合は削除してください。）
　　　　年　　 月 　　日
　　　　　　　　　　　　住 所：
　　　　　　　　　　　　氏 名：

※講演者名等の表記を行います
※録画ビデオは講演者が確認した上で公開してください。
（※印は注意事項です。署名をいただく前に削除してください。

Word版は以下からダウンロードできます。